말라리아 증상 및 치료 (위험지역 방문·전역 시 주의사항, 삼일열 말라리아 치료 논문)

말라리아란 말라리아 원충에 감염된 모기에 물려 감염되는 급성열성질환으로, 국내 말라리아는 5∼10월 휴전선 접경지역에서 많이 발생하고 있어 이들 지역 거주 및 여행 시 주의가 필요합니다.

 

인체 감염이 가능한 원충은 5종이 있으나, 우리나라의 경우에는 삼일열원충에 의한 감염만 발생합니다. 말라리아는 공기감염이나 환자와의 일상적인 접촉을 통해서는 감염되지 않습니다.

 

말라리아 위험지역 방문 및 군부대 전역 시 알아야 할 5가지

1. 말라리아 위험지역은 인천, 경기, 강원 북부 지역입니다.

2. 말라리아 매개모기에 물린 뒤 짧게는 7일, 길게는 수년(보통 2년 이내) 뒤에 증상이 나타날 수 있으므로 방문, 군복무 중, 전역 후에도 말라리아를 의심해야 합니다.

• 말리리아 임상증상
• 초기 증상은 두통, 식욕부진, 오한, 고열 등이 나타나고 체온이 상승하여 심하게 춥고 떨림
• 48시간 주기로 오한, 고열, 발한 후 해열이 반복적으로 나타남
• 말라리아의 주요 증상으로 발열, 오한, 발한, 두통, 근육통, 오심, 구토, 설사 등이 있음
• 국내에서 주로 발생하는 삼일열말라리아는 하루는 열이 나고 하루는 열이 전혀 없다가 다시 그 다음날 열이 나는 패턴을 보이는 경우가 많음
• 말라리아는 잠복기가 다양하여 증상이 바로 나타나기도 하지만 다음해에 발병하기도 함

 

3. 말라리아 관련 증상이 없더라도, 간에 잠복했을지도 모르는 말라리아 원충을 제거하기 위해 14일 동안 프리마퀸 복용을 권장합니다.

• (군복무 중 예방화학요법) 크롤로퀸 15주간 매주 1회 복용 후 프리마퀸 14일간 매일 1회 복용
• 말라리아 발생지역 방문 후 의심 증상이 나타나면, 즉시 의료기관을 방문하여 진료를 받아야 함
• 말라리아는 신속진단검사(RDT)로 15분 만에 감염 여부를 확인할 수 있으며, 신속히 치료하면 완치 가능함

 

4. 방문 및 전역 후에 말라리아 의심증상이 나타나면 의료기관 또는 보건소에 방문하여 말라리아 검사를 받아야 합니다.

• 문진 : 말라리아 발생지역 근무 이력을 의사에게 알려주세요.
• 검사 : 신속진단키트, 현미경 검사, PCR(유전자 검출)로 확인할 수 있습니다.
• 치료 : 말라리아는 처방받는 의약품을 용법·용량에 맞게 모두 복용해야 완치할 수 있습니다.
  
  

5. 말리리아 환자라면 모기를 통해 주변 사람에게 말라리아를 전파할 수 있으니 주의해야 합니다.

• 말라리아 매개모기는 어두운색을 좋아하므로 밝은 색의 긴 옷 착용, 밝은 긴팔, 긴바지 입기
• 땀을 흘리면 샤워하기
• 취침 전 방충망을 점검하고, 모기장 사용
• 말라리아 매개모기 흡혈 시간(주로 일몰 후부터 일출 전까지)에 외출 자제하기
• 말라리아 매개모기는 밤10시~새벽4시에 주로 활동하므로 야간에는 외출 자제
• 식품의약품안전처에서 허가된 기피제와 살충제 사용
• 인공용기, 웅덩이 등 고인 물 제거 및 축사주변에 유문등 설치

 

자료 : 질병관리청 

 

 

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말라리아 모기

​'말라리아 모기'는 ‘이렇게’ 앉는다

헬스조선

 

 

 

국내 삼일열 말라리아의 치료

Treatment of Korean Vivax Malaria in Korea

 

염 준 섭 | 성균관의대 감염내과 | Joon-Sup Yeom, MD

Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine

E－mail : seahawks@skku.edu

 

박 윤 규 | 인하의대 기생충학교실 | Yun-Kyu Park, MD

Department of Parasitology, Inha University College of Medicine

E－mail : yunkyu@inha.ac.kr

J Korean Med Assoc 2007; 50(1): 88 - 92

 

| Abstract |

Although it is not certain when malaria began to appear in the Korean peninsula, it is believed to have had been an endemic disease until 1984. Vivax malaria reemerged in the Republic of Korea (ROK) in 1993. In the early period most of the cases occurred among soldiers stationed in the DMZ and the adjacent region. In order to cope with malaria, the soldiers at risk received chemoprophylaxis with chloroquine and primaquine. The regimen for the treatment of vivax malaria in Korea was established in 1950's. Primaquine was introduced in 1951, and the field testing during the Korean War demonstrated that the combination of three days of chloroquine administration with fourteen days of primaquine reliably prevented the recurrence of vivax malaria. The regimen has been used since then, but there were some controversies as to whether or not to start chloroquine and primaquine on the same day. Most of the current treatment guidelines recommend the use of primaquine for fourteen days to overlap with blood schizonticide agents such as chloroquine and routine tests for G-6-PD deficiency before use. Previous data showed that the G-6-PD deficiency rate has been found very low among Koreans. Thus, it is not always necessarily mandatory to test for G-6-PD deficiency among Korean patients.
Keywords : Vivix Malaria; Chloroquine; Primaquine; Glucose-6-phosphate dehydrogenase
핵 심 용 어: 삼일열 말라리아; 클로로퀸; 프리마퀸; Glucose-6-phosphate dehydrogenase Abstract

 

서 론

 

  사람에서 발생하는 네 가지 종류의 말라리아 중 삼일 열 말라리아는 열대열 말라리아 다음으로 많이 발 생하는 질환이다. 한반도에도 오래전부터 말라리아가 유행하였으나 경제 발전과 함께 60년대부터 시행된 말라 리아 박멸 사업의 성과로 1984년 이후에는 토착 말라리 아의 발생 보고가 없었다(1). 그러나 1993년 비무장지대에서 근무하던 한국군 병사에서 처음으로 삼일열 말라리 아가 보고되면서 재유행이 시작되어 2000년에는 최고 4,142명의 환자가 발생하였다(2). 유행 초기에는 주로 환 자의 대부분이 휴전선 인근에 근무하는 군인이었고 이에 대한 대응책으로 군에서는 방역사업과 함께 1997년부터 병사들을 대상으로 클로로퀸을 이용한 예방적 화학요법 및 프리마퀸을 이용한 anti-relapse therapy 혹은 terminal prophylaxis를 시행하여 2001년부터는 지속적으로, 특히 군인 환자들이 많이 감소하여 2004년 국내 말라 리아 환자 수는 864명으로 감소하였다(3). 그러나 2005 년부터 환자 수는 다시 증가하는 추세에 있으며 과거와 달리 최근의 역학적 특징은 주로 민간인 환자들이 많고 감염지역으로 추정되는 지역이 점차 남쪽으로 넓어지고 있어 적절한 대응책 마련이 필요한 실정이다.

 

  국내 삼일열 말라리아의 치료법은 1950년대에 확립되었다. 1950년부터 한국전쟁에 투입되었던 미군 병사들이 삼일열 말라리아에 이환되어 이들에 대한 치료법 개발을 위한 임상연구가 진행되기 시작하였고 1952년 프리마퀸 이 미국 식품의약품안전청의 승인을 받으면서 이에 대한 임상연구 결과들이 1953년 주요 문헌에 보고되었다. 이후 현재까지 동일한 치료법이 사용되고 있으나 클로로퀸과 프리마퀸 동시 투약의 필요성, 프리마퀸 사용 전 glucose6-phosphate dehydrogenase(G-6-PD) 효소 결핍에 대한 검사의 필요성에 대한 의문점 등이 있어 본 의학강좌에서는 기존 연구문헌들의 검토와 평가를 통해 이러한 의문점들을 중심으로 국내 삼일열 말라리아의 치료법을 재정립하고자 한다.

 

국내 삼일열 말라리아에 대한 근치적 치료의 국내외 문헌

 

  삼일열 말라리아에 대한 치료는 삼일열원충이 간세포에 잠복하고 있는 단계인 수면소체(hypnozoite)에 의한 재발이 가능하므로 열대열원충의 치료와 달리 적혈구 내에 기생하는 시기에 작용하는 클로로퀸과 수면소체에 작 용하는 프리마퀸을 같이 사용해야 한다. 이렇게 프리마 퀸이 삼일열 말라리아 치료제로서 도입되기 시작한 것은 한국전쟁에 참전한 미국 병사들에 대한 임상시험과 치료 경험이 주요한 바탕이 되었다. 한국전 후에 귀국하는 미 군을 대상으로 태평양을 횡단하는 기간(14일) 동안 집단 투약하였고 흑인 병사에게 부작용이 없는 15mg/일 용량으로 프리마퀸 base (이하“프리마퀸”은 모두 프리마퀸 base를 의미함)을 투여하는 것이 정해졌으며 이후 클로로퀸을 3일간 투여한 후 프리마퀸 15mg/일을 투여하는 현재와 같은 투여방법이 도입되기 시작하였다(4~6).

 

  국내에서는 이런 외국의 경험을 1963년 경기도 이천 군과 경북 봉화군에서 프리마퀸을 삼일열 말라리아의 근치요법에 적용하였으며, 이후 월남전에서 삼일열 말라리아에 감염된 한국 병사들을 대상으로 치료에 적용하였다 (7, 8). 일부 국내 문헌에서 클로로퀸과 프리마퀸을 첫 3 일간 동시에 같이 투여한 것으로 되어 있으나, 동시 투여 가 명확하게 기재되지 않은 문헌도 많다(7~10). 그러나 1998년의 말라리아 관리지침에는 삼일열 말라리아의 치료에 “클로로퀸”3일 치료 후에는 재발을 예방하고 근치를 위해 프리마퀸 15mg을 14일간 복용해야 함’이라고 별도로 투여하는 것으로 명기하고 있다(11). 따라서 국 내에서는 프리마퀸 도입 초창기에는 클로로퀸과 프리마 퀸을 같이 투여하였으나 이후에는 같이 투여하거나 또는 별도로 투여하는 것이 혼용되어 사용되었고, 이후에 현 재와 같이 클로로퀸 투여 후에 프리마퀸을 별도로 14일 간 투여하는 치료법이 사용된 것으로 판단된다.

 

외국의 삼일열 말라리아의 치료 지침

 

  1980년대부터 1995년도 발표된 삼일열 말라리아 치료 지침에는‘클로로퀸 3일 투여 후 4일째부터 17일까지 프리마퀸 투여하여 클로로퀸과 프리마퀸은 별도로 투여한다’고 동시에 나타내고 있다(12, 13). 이에 대한 이론적 근거로 몇 가지가 제시되고 있다. 프리마퀸을 투여할 때 G-6-PD 효소 결핍 환자에서는 심한 용혈성 빈혈이 발생할 수 있는데 말라리아의 진단과 동시에 G-6-PD 효소 결핍 여부를 확인하기는 어렵기 때문에 G-6-PD 효소 결핍 환자들이 많은 인종 혹은 국가에서는 두 약물을 별도로 투여해야 한다(13~15). 또한 프리마퀸이 클로로 퀸에 대한 간효소를 억제하고 프리마퀸은 과립백혈구감 소증을 유발하는 약물과 같이 사용하면 안 되는 것으로 되어 있다(16). 그 외에도 프리마퀸 투여 시 혈액세포 내에 있는 삼일열 원충에도 어느 정도의 효과가 있어 클로 로퀸에 대한 내성을 확인하는 데 어려움을 초래할 수도 있는 것으로 보고되고 있다(17).

 

  그러나 2000년대 이후 최근의 WHO 문헌에서는 프리 마퀸의 치료효과는 치료기간보다는 총 투여량과 관계가 있기 때문에 다른 요법에 대한 연구의 필요성이 재기되고 있으며 G-6-PD 결핍 환자의 경우에도 유전형에 따 라 중증 결핍 환자를 제외하면 프리마퀸에 의한 적혈구 용혈 현상이 경미하거나 자연 회복되기 때문에 클로로퀸과 같이 투여할 수 있는 것으로 기술되고 있다(18, 19). 또 한 클로로퀸 내성 삼일열 말라리아의 치료에서도 클로로 퀸과 프리마퀸을 동시 투여하여 치료할 수 있는 것으로 보고되고 있다(20~22). 따라서 최근에는 클로로퀸과 동 시에 투여하는 것이 치료기간의 단축, 내성 출현의 억제 등 긍정적인 면이 있음이 부각되고 있으며 가장 최근에 발표된 문헌에서도 프리마퀸은 반드시 blood schizonticidal drug, 즉 클로로퀸과의 동시 투여를 명시하고 있어 클로로퀸과 프리마퀸의 동시 투약은 문제가 없음을 알 수 있다(23).

 

프리마퀸의 용량

 

  프리마퀸 요법에서 중요한 것은 환자에게 투여되는 프  리마퀸의 총량으로 알려져 있다(24). 약물을 투여하는 일정에 따라 1회 투여량은 여러가지가 있는데, 지역에 따 라 특히 열대지역을 중심으로 기존의 1일 15mg 14일 요 법이 재발률이 높아 여러가지 요법들이 개발되어 왔고 이에 대한 평가 연구들이 보고되어 있다. 결론적으로 열 대지역에서 유행하는 삼일열 말라리아에서는 프리마퀸을 1일 용량을 30mg으로 증량하여 사용할 것을 권장하 고 있다(23).

 

  국내 삼일열 말라리아는 과거 문헌을 통해서 15mg 1일 1회 14일간 프리마퀸을 사용했을 경우 재발률이 1% 정도라고 알려졌으나 최근에는 동일한 방법으로 치료하 였음에도 재발하는 환자들이 발견되고 있다. 그러나 프 리마퀸 효과에 대한 최근 국내 연구결과가 거의 없는 실 정이어서 현재로서는 과거 문헌을 근거로 국내 삼일열 말라리아의 치료에서 프리마퀸 용량은 1일 15mg을 사용하는 것으로 결론을 내릴 수밖에 없다.

 

  이상의 내용을 종합하여 국내 삼일열 말라리아의 치료법을 요약하면 Table 1과 같다.

 

Table 1. Anti-malarial therapy for vivax malaria in Korea (for Adult)

 * : 24 hours after first chloroquine given on Day 0

† : 48 hours after first chloroquine given on Day 0

‡ : In regimen A and B, chloroquine can be given in different way: 5mg/kg of chloroquine can be given for 3 times on 12 hours interval after first dose (10mg/kg).

§ : 1 tablet of chloroquine phosphate (250mg salt) = 156mg chloroquine base

1 tablet of hydroxychloroquine (200mg salt) = 155mg chloroquine base

|| : 1 tablet of primaquine phosphate (26.3mg) = 15mg primaquine base

 

  한국인에서 G-6-PD 효소 결핍의 빈도 및 프리마퀸 사용 전 검사로서의 필요성

 

  한국인에서 G-6-PD 효소 결핍의 유병률을 조사한 문헌은 거의 없다. 1968년 Blackwell 등이 한국인 2,594 명을 대상으로 시행한 연구 결과에서 한국인 남성에서의 G-6-PD 효소 결핍의 발생빈도는 0.9% 미만이라 보고 하였다(25, 26). 그 후에 Chung 등은 한국인 남자에서 G-6-PD 효소 유전자 검사를 통해서 효소의 활성도가 감소되어 있는 GdB인 사람이 2.8%라고 보고하였다 (27). 이들 결과로 볼 때 한국인에서 G-6-PD 효소 결핍 환자는 대단히 드문 것으로 판단된다(25). G-6-PD 효 소 결핍 환자는 유전형에 따라 무증상인 경우부터 심한 용혈을 보이는 경우까지 다양한데, 국내에서 발견되는 유전형에 대한 정보는 사례 보고를 제외하면 거의 없다.

 

  현재 대부분의 의료기관에서 프리마퀸 투여 전 검사로 G-6-PD 효소 결핍 검사를 시행하는 경우는 거의 없다. 그 이유는 G-6-PD 효소 결핍 환자가 드물고 이 검사가 많은 의료기관에서 시행되지 않기 때문이다. 임상병리검사를 전문으로 하는 기관에서 G-6-PD 효소 결핍 검사 가 시행되고 있지만 검사 건수가 많지 않아 주 1회 정도 검사가 시행되고 있다. 이러한 상황과 함께 군병원, 보건 소 등 종합병원보다 검사가 쉽지 않은 기관에서도 말라 리아 치료가 많이 시행되고 있는 점을 고려한다면 국내에서는 프리마퀸 사용 전 검사로서 G-6-PD 효소 검사를 반드시 해야 할 필요는 없을 것으로 생각된다. 그러나 G-6-PD 효소 결핍의 가족력이 있거나 용혈성 빈혈의 과거력이 있는 사람에서는 반드시 검사를 해야 한다. 이 러한 검사를 통해 G-6-PD 효소 결핍 환자로 진단이 된 다면 프리마퀸 사용 시 주의가 요망된다. G-6-PD 효소 결핍이 심한 중증 환자에서는 프리마퀸의 사용이 금지되어 있으나 경증 혹은 중등증의 G-6-PD 효소 결핍이 있는 환자에서는 체중에 따라 0.75mg base/kg을 주 1회 8주간 투여한다(22, 23).

 

참고문헌

 

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3. Yeom JS, Ryu SH, Oh S, Lee WJ, Kim TS, Kim KH, Kim YA, Ahn SY, Cha JE, Park JW. Status of plasmodium vivax malaria in the Republic of Korea during 2001 ~ 2003. Am J Trop Med Hyg 2005; 73: 604 - 608. Treatment of Korean Vivax Malaria in Korea 92 국내 삼일열 말라리아의 치료 Yeom JS . Park YK

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26. Kim MK, Yang CH, Kang SH, Lyu CJ, Kim KY. Glucose-6- phosphate dehydrogenase deficiency. J Korean Med Sci 1992; 7: 71 - 75.

27. Chung YJ, Kang SJ, Joo EJ. A study of erythrocyte G6PD gene frequency in Korean Population. Journal of Korean Research Institute for Better Living 1989; 43: 55 - 63.

 

Peer Reviewer Commentary

김우주(고려의대 감염내과)
국내에서 3일열 말라리아는 최근 10년간 재유행이 되고 있으며, 재발 사례 또는 약제 내성 의심 사례들이 종종 관찰되 고 있어서 3일열 말라리아의 약제 치료법의 표준화 내지 재정립이 필요한 시점에 있다. 본 논문은 이러한 상황에서 국 내의 3일열 말라리아 환자의 치료에 있어 G6PD 효소 측정 필요성에 대한 실제적인 문제점, 클로로퀸과 프리마퀸 치료 시 용량 및 용법(투여간격과 기간) 등에 대한 고찰과 권장안을 제시하고 있어 일선에서 말라리아를 진료하고 있는 임상 의사에게 매우 유용한 정보를 제공하고 있다.

https://synapse.koreamed.org/upload/synapsedata/pdfdata/0119jkma/jkma-50-88.pdf

 

 

 

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